طراحی نظام مدیریت ایمنی بیمار با تکنیک fmea در بخش مراقبت ویژه یک مطالعه موردی در بیمارستان لقمان حکیم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران

زمینه و هدف: آسیبهای ناشی از شکست یا خطاهای ناشی از مداخلات بالینی دوره بستری بیمار در بیمارستان از دلایل عمده مرگ و میر در جهان بشمار میرود. در مطالعه حاضر سعی شده با بهره گیری از روش ارزیابی شکست ها و آثار آن، به شناسایی و مستند سازی فرآیندها و گلوگاه های خطر بالقوه و بررسی آثار و علل خطرات، کمی سازی نرخ وخامت (severity)، احتمال وقوع (occurrence)  و نرخ احتمال کشف خطر و اولویت دهی ریسک پرداخته شود. مواد و ورش ها: این پژوهش جهت شناسایی وضع موجود از روش تحلیل شکستها و آثار آنها (fmea) و برای طراحی نظام مدیریت ایمنی بیمار از منطق ولره volere) ) بهره می گیرد . این مطالعه در بخش icu بیمارستان لقمان حکیم تهران انجام شد. یافته ها : نتایج این مطالعه شامل شناسایی 16 شکست رایج و اولویت بندی آنها بود که مهمترین آنها عبارتند از اشتباه در پذیرش یا عدم پذیرش بیماران، اشتباه در زمان ترخیص بیمار، عدم رعایت اصول کنترل عفونت، اشتباه در تجویز دارو و شیوه دستوردهی برای بیماران، که با اعداد اولویت ریسک )   (rpnبترتیب 1000، 1000 ، 1000 ، 800 بعنوان شکستهای مهم بخش مراقبت ویژه  اولویت بندی  شدند. نتیجه گیری: طراحی استانداردها و راهنماهای بالینی در بخش و تدوین معیارهای پذیرش یا عدم پذیرش بیماران بر پایه پزشکی مبتنی بر شواهد، تدوین راهنمای کنترل عفونت در بخش مراقبتهای ویژه و آموزش آنها از جمله پیش بینی استانداردهای فضای فیزیکی، راهنمای شستشوی دست و فرآیند استاندارد ضدعفونی ابزار و تجهیزات بعنوان نیازمندیهای اصلی نظام مدیریت ایمنی  شناخته شدند.